Formulir Pendaftaran
Ujian Masuk Politeknik Aceh
2011/2012
1
Nomor Ujian
2
Nama Peserta
3
Jenis Kelamin
Laki-laki
4. Status
Menikah
Perempuan
Belum Menikah
5
Tempat Lahir
6
Tanggal Lahir
-
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
/
-
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
-
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
7
Alamat Surat
Jalan
Desa
Kecamatan
Kabupaten
Provinsi
Kode Pos
Telp
HP
Email
8
Agama
Islam
Kristen Protestan
Kristen Katholik
Budha
Hindu
9
Asal Sekolah
10
Asal Jurusan
11
No. Ijazah
Tahun Lulus
12
Nilai Ijazah/Jumlah Pelajaran
/
Nilai UAN/Jumlah Pelajaran
/
13
Nama Ayah
Pekerjaan
14
Nama Ibu
Pekerjaan
15
Alamat Orang Tua
16
Telp Orang Tua
17
Sumber Info Pendaftaran
A. Koran
Serambi Indonesia
Harian Aceh
Waspada
Lainnya
Radio
Spanduk
Presentasi Daerah
Brosur
Sekolah
Bimbingan Belajar
Poster
Website
Lainnya
18
Pilihan Program Studi
Pilihan Pertama
Elektronika
Komputer
Mekatronika
Akutansi
Pilihan Kedua
Elektronika
Komputer
Mekatronika
Akutansi